1.Yaşınız 65 üstü mü?

2.Birinci derece yakın akrabanızda (anne, baba, kardeş) demans ve/veya Parkinson olan var mı?

3.Akrabalarınızda (teyze, dayı, amca, hala, anneanne, babaanne, dedeler, ) demans ve/veya Parkinson olan var mı?

4.Anneniz ve babanız arasında akrabalık var mı?

5.Koku almada sorun (az alma ya da hiç alamama) yaşıyor musunuz?

6.Kabızlığınız var mı?

7.Sık sık bağırsak problemi yaşar mısınız?

8.Unutkanlığınız var mı?

9.Uyku kaliteniz kötü mü?

10.Gün içinde oturduğunuz yerde uyur musunuz?

11.Akşam saatlerine doğru içinizde sıkıntı, gerginlik olur mu?

12.Üniversite mezunu musunuz?

13.Evde kimse olmadığı halen bazen sanki biri varmış gibi hissediyor musunuz?

14.İştahınız az mı?

15.Tatlı düşkünlüğünüz var mı?

16.Moraliniz kötü mü?

17.Tansiyonunuz var mı?

18.Diabetiniz var mı

19.Vitiligonuz var mı?

20.Sedef hastalığınız var mı?

21.İltihaplı eklem romatizmanız var mı?

22.İdrar kaçırmanız var mı?

23.Ellerinizde titreme var mı?

24.Kabus görür müsünüz?

25.Gece uyku sırasında kol-bacak hareketleri, bağırma, çığlık atma gibi şeyle oluyor mu?

26.Namaz kılar mısınız?

27.Meditasyon yapar mısınız?

28.Horlamanız var mı?

29.Göz kuruluğunuz var mı?

30.Haşimatonuz var mı?

31.Nedensiz yaygın ağrılarınız var mı?

32.Sosyal medya düşkünlüğünüz var mı?

33.Sigara kullanıyor musunuz?

34.Kalabalığa girince rahatsız oluyor musunuz?

35.Dikkat probleminiz var mı?

36.Nedensiz ağlamalarınız var mı?

37.Düzenli spor yapar mısınız?

38.Bekar mısınız?

39.Birşeyler yedikten sonra karnınızda aşırı şişkinlik oluyor mu?

40.Yeni bir işe başlamada güçlük çekiyor musunuz?

41.Cinsel isteksizlik var mı?

42.Takıntılarınız var mı?

43.Akşam saatlerinde özellik bacaklarınızda karıncalanma, huzursuzluk olur mu?

44.İnme geçirdiniz mi?

45.Sık sık baş ağrılarınız olur mu?

46.Haftada 2'den fazla alkol alıyor musunuz?

47.Maddi problemleriniz var mı?

48.Sürekli kaygılı biri misiniz?

49.Aşırı ekmek tüketiminiz var mı?

50.Kilolu musunuz?